福岡天神医科歯科クリニック

診療希望日時

日時の指定	指定する 指定しない
ご予約希望日	第一希望 希望時間帯 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～19時 第二希望 希望時間帯 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～19時 第三希望 希望時間帯 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～19時

診療内容

診療目的	治療 カウンセリング
現在の症状
希望診療科目	虫歯治療 予防歯科 定期健診 審美歯科 ホワイトニング インプラント 矯正歯科 その他

患者様情報

以前の診療の有無	初診 2回目以降
お名前	姓 　 名
フリガナ	セイ 　 メイ
お電話番号	例：092-414-6480 ※半角数字 ※日中ご連絡が必ずとれる連絡先（携帯・自宅・会社等の電話番号）を記入してください。 ※電話番号をお間違えの無い様、ご注意ください。
メールアドレス	例：example@hokokai.com ※半角英数字 ※携帯アドレスには確認メールが届かないことがあります
確認のためもう一度
お住まい	県　 市区町村
年齢	歳
性別	男性 女性
医院からのご連絡希望時間	午前中 12:00?14:00 14:00?16:00 16:00?18:00 18:00?19:30
その他、ご質問等
送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

内容を確認前に、下記「個人情報保護方針」をお読みいただき、記載されている内容に関して同意していただく必要があります。「個人情報保護方針」をよくお読みいただき、同意していただけましたら「メール送信」ボタンをクリックしてください。

福岡天神医科歯科クリニック（以下、当院といいます）は、コンテンツに関するお問い合わせ、お申し込み時等に個人を特定できる情報を収集致しますが、当該個人情報の保護は社会的責任であると考え、以下のとおり個人情報保護方針を定め、その履行に努めてまいります。

1. 法令遵守
当院は、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。また個人情報の適切な維持管理に努めてまいります。

2. 個人情報の定義
個人情報とは、個人を識別できる情報を指します。個人の氏名・年齢・電話番号・住所・メールアドレス・その他、1つもしくは複数の組み合わせにより、個人を特定することのできる情報を意味します。

3. 個人情報の管理・保護について
当院が個人情報を管理する際は、管理責任者を置き、適切な管理を行うとともに、外部への流出防止に努めます。また、外部からの不正アクセス又は紛失、破壊、改ざん等の危険に対しては、適切かつ合理的なレベルの安全対策を実施し、個人情報の保護に努めます。

4. 個人情報の提供について
個人情報は法令の定めに基づく場合を除き、原則として当該個人の同意を得ることなく、第三者に開示または提供することはありません。ただし、法令により開示を求められた場合、又は裁判所、警察等の公的機関から開示を求められた場合には、ご自身の同意なく個人情報を開示・提供することがあります。

5. 個人情報の開示および訂正等について
当院は、自らの個人情報の開示のお申し出があったときは、当院の業務の遂行に著しい支障をきたす場合、又は個人の生命、身体、財産その他の利益を害するおそれのある場合を除き、遅滞なくこれをお客様に開示します。当院は、自らに関する個人情報の訂正、削除のお申し出があったときは、遅滞なくその調査を行います。この場合、訂正、削除の必要とする事由があるときは、遅滞なく訂正、削除を行います。